Помощь при переломах и принципы шинирования

Это та самая тема первой помощи, по которой всегда остается много вопросов. Нужно шинировать переломы или нет? А если в рамках первой помощи мы не шинируем, то почему учебники ОБЖ наполнены картинками с рекомендациями привязывать к сломанной конечности линейки и палки от швабры?

Шинирование - это сложная и практически медицинская процедура. Очень болезненная для пострадавшего. Поэтому, если у вас есть возможность дождаться приезда медработников не трогая лишний раз сломанную конечность, обойдитесь без шинирования. Просто обеспечьте человеку покой и ждите скорую помощь.

Другой вопрос, если вам предстоит длительная транспортировка пострадавшего. Тогда шинирование сломанной конечности необходимо. Но, как и любое действие в рамках первой помощи, оно должно быть отработано заранее. Так как неумелое и неправильное шинирование может ухудшить состояние пострадавшего.

Помните, что умение работать грамотно с различными травмами лежит за пределами базового алгоритма первой помощи. 

Осмотр пострадавшего на травмы

Перелом сам по себе редко приводит к смерти. Именно поэтому нельзя допускать, чтобы деформированная или травмированная конечность отвлекала ваше внимание от более опасных для жизни повреждений, которые также могут присутствовать, но незаметно. Именно поэтому до начала любых действий, в том числе шинирования, нужно проводить полный осмотр на травмы, чтобы исключить опасные для жизни состояния. 

Травмы рук и ног часто выглядят пугающе и видны издалека. Но не отвлекайтесь на легко заметные травмы. Важно помнить, что в первую очередь надо обеспечивать проходимость дыхательных путей, адекватность дыхания, остановку кровотечений. И это всегда важнее, чем помощь при переломе или вывихе.

Потенциальные последствия при крупных скелетных травмах - серьезные внутренние кровотечения и развитие шока. Повреждения артерий при переломах или травмах крупных костей, таза или бедра могут вызвать сильное кровотечение. К сожалению, это кровотечение часто является внутренним и может быть незаметным, пока кровопотеря не станет достаточной для появления симптомов шока.

Еще одно распространенное осложнение переломов костей - это травмы нервов и кровеносных сосудов рук и ног. Такие повреждения приводят к потере двигательной функции или чувствительности. Поэтому к стандартному осмотру на травмы нужно добавлять оценку пульса, двигательной функции и чувствительности травмированной конечности. Самый плохой вариант развития событий - это значительное повреждение сосудов, которое может привести к потере конечности.

Переломы костей

Переломы костей можно разделить на:

• Открытые переломы, когда фрагмент кости выходит наружу с нарушением целостности кожных покровов, и закрытые, когда целостность кожных покровов не нарушена. Костные отломки очень острые и могут разрезать ткани, которые окружают кость. Поскольку нервы, вены и артерии часто проходят либо рядом с костью, обычно через сгибательную сторону суставов, либо очень близко к коже (кисти и стопы), их легко повредить. Такие нервно-сосудистые травмы могут быть вызваны прямым повреждением отломками костей. Также травмы могут быть косвенными, полученными в результате давления из-за отека или гематомы после перелома. При открытых переломах к риску наружного кровотечения добавляется опасность загрязнения раны и последующего инфицирования.
• Закрытые переломы могут быть не менее опасными, чем открытые, поскольку поврежденные мягкие ткани часто дают внутренние кровотечения. Важно помнить, что любой разрыв кожи вблизи сломанной кости может рассматриваться как входное отверстие для инфекции. Все сломанные кости кровоточат. Закрытый перелом одной бедренной кости может привести к потере 1-2 литров крови. Таким образом, двусторонние переломы бедра могут вызвать опасное для жизни кровотечение.

Переломы таза могут вызвать обширное кровотечение в брюшную полость. Это одна из самых тяжелых травм, которая часто приводит к смерти. Нестабильный таз обычно переломан как минимум в двух местах и может вызвать более 1 литра сопутствующей кровопотери. В зависимости от места расположения перелома, могут возникать сопутствующие повреждения мочевыводящих путей, мочевого пузыря или кишечника. Переломы таза могут повредить крупные кровеносные сосуды и привести к массивному кровотечению в брюшную полость. Помните, что множественные переломы могут вызвать опасное для жизни кровотечение без какой-либо внешней кровопотери.

Переломы - это больно!

Как правило, переломы - это очень больно. После полного осмотра пострадавшего, в случае отсутствия угрожающих состояний, вы должны заняться наложением шины на перелом не только для того, чтобы избежать дальнейшей травмы, но и для обеспечения комфорта человека. Контроль болевого синдрома является важной частью помощи, но, к сожалению, не входит в алгоритмы первой помощи. Поэтому, если есть возможность связаться с медработниками и получить разрешение на применение обезболивающих препаратов, то имеет смысл это сделать.

Оценка места происшествия

Любая первая помощь начинается с осмотра места происшествия. При осмотре пострадавшего с травмой конечностей особенно важно понять, как это произошло, поскольку механизм травмы может быть не очевиден сразу при осмотре места происшествия. Механизм травмы и оценка состояния конечности могут дать вам важные подсказки для оценки тяжести травмы. При наличии достаточного количества ресурсов, можно сразу собрать информацию о том, как произошла травма, что именно болит, есть ли аллергии и заболевания у пострадавшего. Но если вы один, не отвлекайтесь на лишние разговоры. 

Осмотр пострадавшего

Во время первичного осмотра сосредоточьтесь на выявлении непосредственной угрозы жизни, а также очевидных переломов таза и крупных костей, обязательно осматривайте на наличие сильных наружных кровотечений из конечностей. После устранения угрожающих состояний переходите к осмотру на травмы. 

Во время осмотра на травмы:

• Быстро оцените состояние каждой конечности по всей длине, ищите деформацию, ушибы, ссадины, проникающие раны, ожоги и отеки.
• Ищите нестабильность и крепитацию при движении костных отломков.
• Проверьте суставы на объем движений и болезненность, если нет очевидной деформации.
• Проверьте наличие пульса на конечностях, двигательную функцию и чувствительность.
• Лайфхак: место расположения точки пульса можно отметить маркером или ручкой, чтобы после манипуляций сразу проверить его еще раз.

При выявлении перелома концы костей должны быть стабилизированы, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей. Проверять наличие крепитации следует очень осторожно, особенно при осмотре таза, чтобы избежать дальнейших травм. Осмотр должен быть правильным, последовательным, и не должен приводить к дополнительным травмам.

Шинирование переломов и транспортировка

Правильное шинирование и транспортировка пострадавшего с переломами или вывихами снизят болевые ощущения в процессе и уменьшат вероятность инвалидизации и серьезных осложнений в дальнейшем. Помощь до передачи пострадавшего медработникам направлена на иммобилизацию травмированной конечности с помощью соответствующих шин и повязок. Обезболивание с помощью соответствующих анальгетиков - еще один важный компонент помощи, если на месте есть врач и медикаменты. Не забывайте, что применение лекарственных препаратов выходит за рамки оказания первой помощи.

Цель шинирования: зачем это всё?

Целью наложения шины является предотвращение движения концов сломанной кости. Нервные окончания, расположенные рядом с костью при переломе повреждаются и вызывают сильную боль. Шинирование не только уменьшает боль, но и ограничивает дальнейшее повреждение мышц, нервов и кровеносных сосудов, предотвращая движение концов сломанной кости.

В каких случаях нужно накладывать шину?

К сожалению, не существует простого и однозначного правила наложения шины, которое бы определяло точную последовательность действий для каждого пострадавшего. Пострадавших с серьезными травмами следует быстро транспортировать в больницу, а не тратить время на аккуратное шинирование переломов конечностей. Переломы можно временно стабилизировать на щите или жестких носилках. Это не означает, что не следует выявлять и защищать переломы конечностей. Часто основные проблемы пострадавших - это не сломанная нога, а состояния, угрожающие их жизни. 

После решения приоритетных задач, таких как контроль кровотечений и обеспечение проходимости дыхательных путей, можно заняться шинированием. Никогда не следует тратить время на шинирование конечности для предотвращения инвалидности, если это время может понадобиться для спасения жизни пострадавшего. И, наоборот, если человек выглядит стабильным, переломы конечностей следует шинировать до перемещения пострадавшего. 

Правила наложения шин

• Необходимо освободить от одежды травмированную конечность. Одежда должна быть снята или разрезана, чтобы обеспечить адекватную оценку травмы и качественную иммобилизацию.
• Проверьте наличие пульса, двигательной функции и чувствительность до и после наложения шины. Чтобы проверить двигательную функцию, попросите пострадавшего в сознании пошевелить пальцами. Если пострадавший без сознания, вы можете наблюдать за его движениями при болевом раздражителе. Место прощупывания пульса можно пометить маркером или ручкой.
• Если конечность сильно искривлена, пульс отсутствует, и вам предстоит долгая транспортировка в больницу, примените мягкое вытяжение, пытаясь выпрямить конечность. Если вы встретите значительное сопротивление, забинтуйте конечность в доступном положении. Когда вы пытаетесь выпрямить конечность, очень важно быть честным с самим собой в отношении сопротивления к движению. Чтобы разорвать стенку сосуда или остановить кровоснабжение крупного нерва, требуется очень небольшое усилие. Если подходящая больница находится относительно близко, то, вероятно, лучше всего наложить шину без выпрямления конечности.
• Перед наложением шины закройте открытые раны стерильной повязкой. По возможности шину следует накладывать на стороне конечности, удаленной от открытых ран.
• Используйте шину, которая обездвижит один сустав выше и один сустав ниже места травмы.
• При открытом переломе не пытайтесь убрать обломки костей обратно под кожу. Если вы вынуждены применять вытяжение, но конец кости втягивается обратно в рану, не увеличивайте силу вытяжения.
• Не пытайтесь вытащить концы кости наружу. Тщательно закройте обломки костей влажными стерильными повязками. Если транспортировка будет длительной, это поможет улучшить заживление кости.
• Если состояние пострадавшего кажется стабильным, наложите шину на переломы или деформации прежде, чем будете перемещать его.
• Если есть сомнения, травмирован пострадавший или нет, то наложите шину на предпологаемую травму.

Жесткие шины

Жесткие шины могут быть изготовлены из различных материалов, включая картон, твердый пластик, металл или дерево. Вакуумные шины также относятся как жестким шинам. Жесткие шины должны быть хорошо наложены на костные выступы и всегда иммобилизировать один сустав выше и один сустав ниже перелома.

Мягкие шины

К мягким шинам относятся: подушки, повязки, шины типа мягких валиков, надувные шины.

Подушки хорошо работают при травмах лодыжки или стопы, обеспечивая иммобилизацию и комфорт, при этом не повреждают травмированную область дополнительно. Повязка и валик отлично подходят для иммобилизации травм ключицы, плеча, верхней части ладони, локтя, а иногда и предплечья. Можно использовать грудь пострадавшего в качестве прочной основы и фиксировать руку к ней. Некоторые травмы плеча невозможно привести к грудной клетке без приложения значительной силы. В таких случаях используются подушки, чтобы заполнить промежуток между грудной клеткой и плечом.

Надувные шины могут быть полезны при переломах рук и голени. Они легкие, их легко переносить. К недостаткам относится увеличение давления при повышении температуры окружающей среды или увеличении высоты над уровнем моря, невозможность контролировать дистальные пульсы и потенциальная боль при снятии. Они подходят не для всех видов переломов.

Тракционные шины

Много вопросов возникает по поводу тракционных шин. Тракционная шина предназначена для стабилизации переломов средней части бедра. Но наложение тракционной шины точно не входит в рамки оказания первой помощи, и вряд ли они окажутся в походной аптечке каждого читающего эту статью. Этот раздел написан исключительно для общего понимание вопроса. 

Тракционные шины не следует использовать при переломах шейки бедра или при наличии более одного перелома в нижних конечностях. Тракционная шина удерживает перелом в неподвижном состоянии путем постоянного вытяжения ноги за лодыжку при одновременном противодействии вытяжению за бедро и пах. Это постоянное вытяжение преодолевает тенденцию очень сильных мышц бедра к напряжению. Если вытяжение не применяется, боль усиливается, так как концы костей постоянно смещаются. Вытяжение также предотвращает свободное движение отломков бедренной кости, что может привести к разрыву нервов, артерий или вен.

Существует множество конструкций и типов шин для наложения вытяжения на нижние конечности. Как и другие шины, тракционные шины должны применяться с осторожностью, чтобы предотвратить чрезмерное давление на мягкие ткани вокруг таза.

Травмы позвоночника

При наличии данных, позволяющих предположить травму спинного мозга, необходимо применять ограничение подвижности позвоночника для предотвращения инвалидизации пострадавшего. В экстренных случаях тщательная фиксация пострадавшего на щите может обеспечить адекватное шинирование при различных повреждениях конечностей. 
Помните также, что длительная иммобилизация на жестком щите может иметь негативные последствия для пострадавшего. 

Травмы таза

Травмы таза включены в список травм конечностей, поскольку они часто связаны между собой. Травмы таза обычно возникают при ДТП или при высокоэнергетических травмах, таких как падение с высоты. Они выявляются по нестабильности или боли в ответ на легкое давление на подвздошные гребни, бедра и лобок во время осмотра на травмы. 
После выявления травмы таза при осмотре нет необходимости повторять проверку еще раз. Проверяйте таз однократно. Дополнительное давление в случае наличия перелома причиняет пострадавшему еще большую боль и может усилить кровотечение.

При переломах таза всегда существует вероятность серьезного кровотечения, поэтому следует ожидать развития шока и быстро транспортировать пострадавшего в больницу. Наличие перелома таза предполагает, что пострадавший получил очень серьезную травму. Внутреннее кровотечение при нестабильных переломах таза можно уменьшить путем стабилизации таза. 

Фиксировать таз необходимо так, чтобы сжимающая сила приходилась на уровень вертелов бедренных костей, а не подвздошных гребней. Пострадавшего с травмой таза желательно эвакуировать с помощью вакуумного матраса и ковшовых носилок. Перекатывание пострадавшего с нестабильным переломом таза может усугубить травму.

Травмы бедренной кости

Еще одна крайне тяжелая травма. При переломах бедренных костей, мышечная ткань, вокруг перелома сжимается настолько сильно, что это может привести дополнительным травмам. Острые края костей сдвигаются и это приводит к повреждению мышц и кровотечению, возможно повреждение нервов и сопутствующая сильная боль. В связи с этим для стабилизации переломов средней части бедра рекомендуется использовать тракционные шины.

Как упоминалось ранее, мышцы могут скрывать 1-2 литра кровопотери при переломе бедра. Двусторонние переломы бедра могут быть связаны с потерей до 50% объема всей циркулирующей крови. Переломы бедренных костей также часто сопровождаются открытыми ранами.

Травмы колена

Переломы или вывихи колена - довольно серьезные травмы, так как кровеносные сосуды и нервы, пересекающие коленный сустав, часто травмируются, если сустав находится в неправильном положении. Но без рентгена невозможно определить наличие перелома в колене. В любом случае такая травма должна быть иммобилизована.

Значительное число вывихов колена сопровождается повреждением артерий и нервов. Важно как можно быстрее восстановить кровообращение ниже колена и быстро доставить пострадавшего в больницу для оказания медицинской помощи, чтобы избежать тяжелых осложнений и ампутации. Если обнаружена потеря пульса или чувствительности, сделайте осторожное вытяжение конечности руками. Вытяжение должно проводиться вдоль длинной оси ноги. При сопротивлении выпрямлению колена наложите шину в наиболее удобном положении и быстро транспортируйте пострадавшего для оказания медпомощи. Вывих колена относится к неотложной ортопедической помощи.

Не путайте вывих коленного сустава с вывихом надколенника. Надколенник может смещаться в сторону, а больная нога будет держаться слегка согнутой в колене. Вы сразу сможете определить, что надколенник находится не на своем месте. Хотя это и болезненно, но такой вывих не является серьезной травмой, и ее следует просто забинтовать, подложив под колено подушку, и доставить пострадавшего к врачам. Выпрямление ноги часто уменьшает боль при вывихе надколенника, и пострадавшие иногда самопроизвольно вправляют такую травму. 

Травмы большеберцовой и малоберцовой костей

Переломы голени - одна из самых распространенных травм. Переломы голени и лодыжки можно шинировать с помощью жесткой шины или подушки. Как и при других переломах, важно заранее перевязать любую рану и зашинировать перелом. Приподнимите конечность, чтобы снизить развитие отека. Не забывайте проверять пульс на травмированной конечности.

Травмы ключицы

Ключица - по статистике самая часто ломающаяся кость в организме, причем чаще всего травма происходит в средней трети кости. Травмы ключицы редко вызывают серьезные осложнения. Иногда могут возникать сопутствующие повреждения подключичных кровеносных сосудов или нервов. Необходимо тщательно осмотреть пострадавшего с переломом ключицы на предмет других, более серьезных повреждений грудной клетки.

При этой травме лучше всего применить иммобилизацию с помощью повязки и валика.

Травмы плеча

Большинство травм плеча не представляют угрозы для жизни, но из-за силы, которая воздействует на человека, они могут сопутствовать при более серьезных травмах груди или шеи. Большинство травм плеча представляют собой вывихи, часто встречается перелом верхней части плечевой кости.

Вывих плеча очень болезнен и часто требует наличия валика или подушки между рукой и телом, чтобы удерживать плечо в наиболее удобном положении. Плечи, удерживаемые в ненормальном положении, никогда не следует приводить в более анатомическое положение. Переломы лопатки могут отдавать болью в плечевой сустав. Поскольку для перелома лопатки требуется приложить значительную силу, каждый пострадавший, у которого предполагается эта травма, должен быть внимательно осмотрен на предмет других травм грудной клетки.

Травмы локтя

На догоспитальном этапе трудно отличить перелом локтя от вывиха. Оба варианта могут быть серьезными из-за опасности повреждения сосудов и нервов, проходящих по сгибательной поверхности локтя. Наиболее распространенный механизм травмы - падение на вытянутую руку с переломом головки лучевой кости. Травмы локтя всегда следует шинировать в наиболее удобном для пострадавшего положении, а также проверять пульс и чувствительность рук. Никогда не пытайтесь выпрямлять руки при травме локтя из-за сложного анатомического строения. 

Травмы предплечья и запястья

Переломы предплечья и запястья встречаются очень часто. Как и при травмах локтя, распространенным механизмом их образования является падение на вытянутую руку. Обычно такой перелом лучше всего иммобилизовать с помощью жесткой или надувной шины. При наложении шины вложите валик из марли в руку пострадавшего. Это позволит зафиксировать кисть и руку в анатомическом положении. 

Травмы кисти или стопы

Многие несчастные случаи на производстве, связанные с повреждением кисти или стопы, приводят к множественным открытым переломам и вывихам. Эти травмы часто имеют ужасающий вид, но редко сопровождаются опасным для жизни кровотечением. Для их фиксации можно эффективно использовать подушку или валик. Альтернативный метод перевязки кисти заключается в том, что в ладонь вкладывают скатку бинта или мягкий валик, затем располагают пальцы в их функциональном положении. Затем вся рука заворачивается в повязку. 

Резюме

Хотя травмы конечностей обычно не представляют угрозы для жизни пострадавшего, они могут вывести человека из строя надолго. Эти повреждения могут выглядеть абсолютно кошмарно, но не позволяйте им отвлекать вас от полного осмотра на травмы и выявления более серьезных проблем. Помните, что нестабильные переломы таза и бедра могут быть связаны с опасным для жизни внутренним кровотечением. 
Правильное наложение шины важно для защиты травмированной конечности от дальнейшей травмы и уменьшения боли. Вывихи локтей, бедер и коленей требуют тщательного шинирования. Всегда следует проводить оценку пульса на конечности. 

Нужно понимать, что шинирование переломов, особенно в удалении от медицинской помощи, требует очень хороших навыков оказания первой помощи, понимания алгоритмов и правильных действий. Которые, в свою очередь, появляются только при адекватной отработке под контролем профессионалов и регулярной практике.

Статья подготовлена по материалам 9-го издания учебника International Trauma Life Support for Emergency Care Providers.

Для тех, кому нужны навыки первой помощи, подобрать подходящее обучение в Санкт-Петербурге можно по следующим ссылкам: